パニック値報告の院内体制整備を提言 医療安全調査機構、死亡12例を分析 日本医療安全調査機構は12月11日、生化学や血液検査、血液ガスなどのパニック値報告の院内体制を整備するよう医療機関に求める提言を発表した。関連する12の死亡事例を分析した結果から、診療の状況に応じて報告の項目や閾値を設定し、原則として臨床検査技師からオーダー医に直接報告することなどを求めた。 2015年10月からの約8年間に報告のあった医療事故のうち、パニック値が関与した死亡12例を分析した。院内に報告の仕組みがなかったり、オーダーした医師が不在時の報告ルールがなかったりして対応が遅れた事例が含まれている。衛生検査所から届いた検査結果にパニック値の表示がなく、助産師が異常値の一部だけを医師に報告した30代妊婦の事例もあった。 提言は5項目。①医療機関は診療状況に応じてパニック値の項目と閾値を設定する②臨床検査技師からオーダー医への直接報告を原則とし報告の履歴を残す③報告を受けた医師は速やかに対応し記録する。対応を組織として確認する方策を検討する④電子カルテや検査結果報告書などはパニック値であることが一目で分かるような表示を検討する⑤院内の担当者や担当部署の役割を明確にし定期的に運用ルールを評価する―を求めている。 検査部門からオーダー医への直接報告を原則とし、不在時には同じ診療科の医師に報告するなど、あらかじめルールを決めておく。報告する内容は定型化し、医師が復唱して正確に伝わったか確認する方法を提案している。資料はこちら
日本医療安全調査機構は12月11日、生化学や血液検査、血液ガスなどのパニック値報告の院内体制を整備するよう医療機関に求める提言を発表した。関連する12の死亡事例を分析した結果から、診療の状況に応じて報告の項目や閾値を設定し、原則として臨床検査技師からオーダー医に直接報告することなどを求めた。 2015年10月からの約8年間に報告のあった医療事故のうち、パニック値が関与した死亡12例を分析した。院内に報告の仕組みがなかったり、オーダーした医師が不在時の報告ルールがなかったりして対応が遅れた事例が含まれている。衛生検査所から届いた検査結果にパニック値の表示がなく、助産師が異常値の一部だけを医師に報告した30代妊婦の事例もあった。 提言は5項目。①医療機関は診療状況に応じてパニック値の項目と閾値を設定する②臨床検査技師からオーダー医への直接報告を原則とし報告の履歴を残す③報告を受けた医師は速やかに対応し記録する。対応を組織として確認する方策を検討する④電子カルテや検査結果報告書などはパニック値であることが一目で分かるような表示を検討する⑤院内の担当者や担当部署の役割を明確にし定期的に運用ルールを評価する―を求めている。 検査部門からオーダー医への直接報告を原則とし、不在時には同じ診療科の医師に報告するなど、あらかじめルールを決めておく。報告する内容は定型化し、医師が復唱して正確に伝わったか確認する方法を提案している。資料はこちら
